Vortrag gastrointestinale Infektionen/ Diarrhoe (Durchfall)
– akute und chronische Gastroenteritis
– Reisediarrhoe
– Clostridium difficile – Infektionen
– Sigma-Divertikulitis
– Perforationsperitonitis / Durchwanderungsperitonitis
Definition Diarrhoe (Durchfall im medizinischem Sinne):
zu häufig (mehr als 3 Stuhlgänge pro Tag), zu flüssig (Wassergehalt größer 75%), zu viel (mehr als 250g pro Tag), häufiges Krankheitsbild – statistisch hat jeder Deutsche eine Durchfallerkrankung im Jahr.
akute Diarrhoe:
in 90% infektiös, toxinvermittelt (akuter Beginn mit Erbrechen) oder erregervermittelt, häufige Auslöser: Staph. aureus, Bacillus cereus, Clostridiumperfringens, Viren wie Norovirus
chronische Diarrhoe:
10 % infektiös (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cyclosporiedien, Cryptosporidien, Mikrosporidien, Tropheryma whipplei), 90% nicht-infektiös (CED, exokrine Pankreasinsuffizienz, Sprue, Hyperthyreose, Medikamente, tumorbedingt, Laktasemangel)
Erregerspektrum:
häufig: Adenoviren, Campylobacter (mittlerweile häufiger als Salmonellen), Clostridium diff., Coxsackieviren, Echoviren, E. coli, Giardia lamblia, Noroviren, Rotaviren, Salmonella (hohe Dunkelziffer wg. asymp. Verläufen), Shigella, Yersinien
gelegentlich: Aeromonas, Ancylostoma, Ascaris, Astroviren, Bacillus cereus, Candida, Cryptosporidium, Entamoeba, Enterobius, Hep.A, HIV, Listeria, Taenia, Plesiomonas
etcetc.
Einsatz von Antibiotika bei Fieber (Arzt aufsuchen!) und Zeichen der Gewebsinvasion (blutiger Durchfall = Arzt aufsuchen!), harte Indikation für mikrobiologische Suhluntersuchungen
CAVE: Clostridium diff. : schwere rez. Durchfallerkrankungen mit pot. lebensbedrohlichen Verlauf. Hier ist ein deutlicher Anstieg in den letzten Jahren zu beobachten gewesen.
Diagnostikschema:
– nicht invasive akute Diarrhoe (ohne Leukozyten im Stuhl, kein Blut, kein Fieber) mit Ausnahme massiver Dehydratation ( -5% Körpergewicht) → keine Diagnostik nötig
– invasive akute Diarrhoe ( Leukozyten im Stuhl,Tenesmen, Blut, Fieber) → mikrobiologische Untersuchungen
– V.a. Lebensmittelintoxikation → ggf. auslösende Nahrungsmittel untersuchen.
– Sinnlos ist die Serologie, hier ist ein direkter Erregernachweis erforderlich. Siehe Erregerspektrum.
Beim Erwachsenen ist auch die Serokonversionsrate zu beachten.
S2k-Leitlinie Gastrointestinale Infektionen und M. Whipple von 2015:
Stuhluntersuchungen bei ambulant erworbender Gastroenteritis nur bei Risikopatienten/ Krankenhausaufnahme sinnvoll, dann einmalig Campylobacter, Salmonellen, Shigellen, Noroviren, bei Risikofaktoren (stattgehabte Antibiotikumtherapie) Clostridium difficile
meist selbstlimitierend → Erregersicherung ohne therapeutische Konsequenz
nur in 10 – 50% lässt sich ein Erreger indentifizieren
Erregerspektrum sehr umfangreich
Untersuchung auf jeden potentiellen Erreger medizinisch und ökonomisch sinnlos.
Zahl der Stuhlproben: 1 – 2 , bei V.a. Parasitose 3 getrennte Stuhlgänge / ggf. einmal pro Tag , 3 – 5 ml
Weitere Untersuchungen: Stuhlvisite/ Foto des Stuhls, Stuhlmikroskopie (Protozoen, Leukozyten), PCR (keine Resitenztestung!)
Exkurs: Calprotection-Schnelltest: hier werden Enzyme von Leukozyten bestimmt (infektiöse Diarrhoe, CED), Leukozyten im Stuhl zeigen invasive Erkranken an.
Therapie:
Flüssigkeit, nur in Ausnahmefällen Antibiotikumtherapie
Shigellen: immer AB
Salmonellen: AB nur bei Immunsupression, Gefäßprothesen, Hämodialyse
nosokomial: Entisolierung i. d. R. 48H nach Symptomende
Ciprofloxacin ( CAVE: Campylobacter häufig resitent) , Azithromycin ; (auch als hohe Einzelgabe), Rifaximin (wird nicht systemisch resorbiert)
Bei Reisediarrhoen (Südostasien) sind an Carbapenem-resistente Salmonellen zu denken!
In den Tropen bekommen nach 2 Wochen Aufenthalt bis zu 90% Durchfall ( Hygienestandards!), insgesamt variiert das Erregerspektrum bzgl. der Häufigkeit stark. ETEC z. B. In Lateinamerika der häufigste Erreger ( = Cipro! ), in Südostasien eher Campylobacter ( = Azithromycin!).
– an Malaria denken.
Risiko ESBL / 3 MRGN Indien und Nachbarländer
Selbstbehandlung: „Salz und Zucker“ – z. B. 1 TL Tafelsalz, 4 EL Zucker, 1 TL Backpulver, 200ml O-Saft
Cola und Salzstangen sind nicht optimal, aber auch nicht komplett falsch
postinfektiöses Reizdarmsyndrom:
Durchfall peristiert über Jahre, obgleich die Infektion schon ausgestanden ist. Besonders hohes Risiko bei Giardien, Shigellen, Clostridium und Campylobacter. → AB!
CDI:
– der multiresistente Ribotyp O27 nimmt insgesamt zu
– 20 – 25 % Rezidivrisiko
– multimorbide, ältere Pat. mit höherem Risiko
– Mortalität: 1-Jahres- Mortalität bis zu 40% !
– Risikofaktoren: immungeschwächt, Alter über 65, fortgesetzte antibiotische Behandlung, aber auch u. a. PPI-Einnahme !
– 4C-Substanzen mit hohem Risiko: Clindamycin, Ciprofloxacin/ Moxi- , Cephalosporine, Amoxicillin/ Ampicillin
– Behandlung mit Metronidazol oder (bevorzugt) Vancomycin (evt. Ampullen und dann als Trinklösung zubereiten)
– Stuhltransplantation mit bevorzugt koloskopischer Transplantation (selten angewandt)